Ważne informacje organizacyjne
Zanim zarezerwujesz sesję, zapoznaj się z najważniejszymi zasadami współpracy:
- sesje opłacane są z góry przed terminem spotkania,
- bezpłatne odwołanie lub zmiana terminu możliwe są najpóźniej 48 godzin przed sesją,
- odwołanie sesji później niż 48 godzin przed terminem skutkuje uznaniem sesji za zrealizowaną organizacyjnie — opłata nie podlega zwrotowi,
- udział w terapii grupowej wiąże się z rezerwacją miejsca w procesie grupowym — nieobecności nie podlegają odrabianiu ani zwrotom,
- rozpoczęcie korzystania z usług Centrum oznacza akceptację niniejszego Regulaminu oraz Polityki Prywatności.
§ 1. Postanowienia ogólne i definicje
- Niniejszy Regulamin określa zasady zawierania i wykonywania umów o świadczenie usług psychoterapeutycznych, konsultacyjnych, psychoedukacyjnych oraz usług w zakresie terapii grupowej, realizowanych przez Centrum Psychoterapii Łukasz Zielonka, prowadzone przez Łukasza Zielonkę w ramach działalności gospodarczej wpisanej do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) pod firmą: Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty, NIP: 8421686022, REGON: 386645344, adres rejestrowy: ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo, adres gabinetu: ul. Zeusa 74/11, 80-180 Kowale, Gdańsk, e-mail: kontakt@lukaszzielonka.pl, tel. +48 728 240 024, zwanego dalej „Centrum".
- Usługi świadczone są przez Centrum za pośrednictwem strony internetowej www.lukaszzielonka.pl oraz systemu rezerwacji Theraplo, a także stacjonarnie w gabinecie Centrum.
- Regulamin jest udostępniony nieodpłatnie w formie umożliwiającej jego pobranie, utrwalenie i wydrukowanie pod adresem: lukaszzielonka.pl/regulamin.html.
- Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają:
- Centrum / Usługodawca — Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty, dane jak w ust. 1.
- Klient / Pacjent — osoba fizyczna, która zawarła lub zamierza zawrzeć umowę o świadczenie usług z Centrum; w przypadku osoby małoletniej poniżej 16. roku życia — jej opiekun prawny.
- Konsument — Klient będący osobą fizyczną, dokonujący czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z prowadzoną przez siebie działalnością gospodarczą lub zawodową.
- Przedsiębiorca uprawniony — osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści tej umowy wynika, że nie posiada ona dla niej charakteru zawodowego.
- Sesja indywidualna — jednorazowe spotkanie Klienta z terapeutą w formie stacjonarnej lub online.
- Sesja grupowa — spotkanie grupy Klientów z prowadzącym, realizowane w formie terapii grupowej, grupy psychoedukacyjnej lub grupy wsparcia.
- System rezerwacji — platforma Theraplo, za pośrednictwem której Klient dokonuje rezerwacji terminu sesji.
- Operator płatności — PayPro SA z siedzibą w Poznaniu (ul. Pastelowa 8, 60-198 Poznań), wpisana do KRS pod nr 0000347935, NIP: 779-236-98-87, REGON: 301345068, operator serwisu Przelewy24.
- Umowa — umowa o świadczenie usług zawarta między Centrum a Klientem na zasadach określonych w niniejszym Regulaminie.
- Do korzystania z usług online niezbędne są: urządzenie z dostępem do Internetu, aktualna przeglądarka internetowa, sprawne oprogramowanie do wideokonferencji (głównie Google Meet lub WhatsApp, a także Skype lub inne wskazane przez Centrum), mikrofon i kamera oraz adres e-mail.
§ 2. Rodzaj i zakres świadczonych usług
- Centrum świadczy następujące usługi:
- konsultacja wstępna (20 min) — bezpłatne spotkanie diagnostyczne, umożliwiające wybór ścieżki terapeutycznej;
- sesja indywidualna — psychoterapia indywidualna, konsultacja psychologiczna, terapia uzależnień, terapia CBT, sesje dla młodzieży;
- diagnostyka ADHD — wieloetapowe badanie diagnostyczne;
- terapia grupowa / psychoedukacja — spotkania grupowe w formule stacjonarnej lub online;
- bezpłatna konsultacja online — spotkanie informacyjne realizowane przez stronę internetową.
- Usługi świadczone przez Centrum mają charakter psychoterapeutyczny i psychoedukacyjny. Nie stanowią one świadczeń zdrowotnych w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991), chyba że taki charakter wynika wprost z kwalifikacji zawodowych konkretnego terapeuty.
- Aktualny cennik usług dostępny jest na stronie www.lukaszzielonka.pl/rezerwacja.html. Centrum zastrzega sobie prawo do zmiany cennika, z tym że zmiana nie dotyczy usług już zarezerwowanych i opłaconych.
- Centrum zastrzega sobie prawo odmowy świadczenia usług lub zakończenia współpracy terapeutycznej w przypadku:
- zachowania Klienta agresywnego, obrażającego lub zagrażającego bezpieczeństwu;
- braku współpracy Klienta lub świadomego wprowadzania terapeuty w błąd;
- stwierdzenia przez terapeutę, że dalsza terapia wykracza poza jego kompetencje;
- naruszenia przez Klienta postanowień Regulaminu.
- pozostawania Klienta pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych uniemożliwiających bezpieczne i świadome uczestnictwo w spotkaniu.
§ 3. Zawarcie umowy i rezerwacja terminu
- Zawarcie Umowy następuje w chwili potwierdzenia rezerwacji terminu przez Centrum po dokonaniu przez Klienta skutecznej płatności za usługę, z wyjątkiem bezpłatnej konsultacji wstępnej.
- Rezerwacji terminu sesji Klient dokonuje za pośrednictwem:
- systemu rezerwacji online (Theraplo) dostępnego na stronie www.lukaszzielonka.pl/rezerwacja.html;
- telefonicznie pod numerem +48 728 240 024;
- mailowo pod adresem kontakt@lukaszzielonka.pl.
- Termin sesji uważa się za zarezerwowany wyłącznie dla danego Klienta. W czasie zarezerwowanego terminu terapeuta pozostaje w gotowości i nie przyjmuje innych osób.
- W przypadku rezerwacji przez system Theraplo, warunkiem potwierdzenia rezerwacji jest opłacenie usługi w terminie 24 godzin od momentu jej dokonania. Nieopłacona rezerwacja zostaje automatycznie anulowana.
- Przed zawarciem umowy Klient oświadcza, że:
- zapoznał się z niniejszym Regulaminem i akceptuje jego postanowienia;
- zapoznał się z Polityką Prywatności Centrum;
- podane przez niego dane są prawdziwe i aktualne;
- ukończył 16 lat lub działa za zgodą i z udziałem opiekuna prawnego.
- Centrum potwierdza zawarcie Umowy drogą elektroniczną (e-mail lub SMS) na dane kontaktowe podane przez Klienta.
- Centrum dokłada starań w celu utrzymania stałych terminów sesji, jednak nie gwarantuje niezmienności harmonogramu w całym okresie współpracy terapeutycznej.
- Klient dokonujący rezerwacji online potwierdza akceptację Regulaminu, Polityki Prywatności oraz — w przypadku rezerwacji terminu przypadającego przed upływem 14 dni od zawarcia umowy — wyraża zgodę na rozpoczęcie świadczenia usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.
§ 4. Płatności
- Płatność za usługi realizowana jest z góry, przed terminem sesji.
- Dostępne formy płatności:
- przelew bankowy na rachunek bankowy Centrum;
- płatność elektroniczna za pośrednictwem serwisu Przelewy24, obsługiwanego przez PayPro SA (ul. Pastelowa 8, 60-198 Poznań, KRS: 0000347935, NIP: 779-236-98-87), wpisaną do rejestru krajowych instytucji płatniczych prowadzonego przez KNF pod nr UKNF_IP24/2014;
- inne formy uzgodnione indywidualnie z Centrum.
- W przypadku płatności przelewem tradycyjnym za datę zapłaty uznaje się dzień zaksięgowania środków na rachunku bankowym Centrum.
- W przypadku płatności przez Przelewy24 Klient akceptuje Regulamin serwisu Przelewy24 dostępny na stronie www.przelewy24.pl. Centrum nie ponosi odpowiedzialności za nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu Przelewy24.
- Ceny podane na stronie internetowej są cenami brutto i zawierają ewentualny podatek VAT (Centrum korzysta ze zwolnienia podmiotowego z VAT, o ile nie wskazano inaczej).
- Na żądanie Klienta Centrum wystawia fakturę VAT lub rachunek. Klient zobowiązany jest do podania niezbędnych danych do wystawienia dokumentu najpóźniej w dniu dokonania płatności.
- Centrum nie przechowuje danych kart płatniczych Klientów — dane te przetwarzane są wyłącznie przez Operatora płatności.
§ 5. Odwoływanie i zmiana terminu sesji indywidualnej
- Klient może bezpłatnie odwołać lub przełożyć sesję indywidualną, jeżeli dokona tego najpóźniej na 48 godzin przed planowanym terminem spotkania.
- Odwołanie lub prośbę o zmianę terminu należy zgłosić:
- telefonicznie pod numerem +48 728 240 024;
- SMS-em na numer +48 728 240 024;
- mailowo na adres kontakt@lukaszzielonka.pl.
- Za moment odwołania uznaje się chwilę faktycznego doręczenia wiadomości do Centrum, potwierdzoną odczytaniem wiadomości lub odpowiedzią Centrum.
- W przypadku odwołania z co najmniej 48-godzinnym wyprzedzeniem wniesiona opłata podlega:
- zaliczeniu na poczet kolejnej sesji w terminie uzgodnionym z Centrum, albo
- zwrotowi na rachunek bankowy Klienta w ciągu 14 dni roboczych — na pisemny wniosek Klienta złożony mailowo.
- W przypadku odwołania lub zmiany terminu przez Klienta w czasie krótszym niż 48 godzin przed planowaną sesją lub niestawienia się Klienta bez odwołania, wniesiona opłata nie podlega zwrotowi ani zaliczeniu na poczet kolejnej sesji.
- Postanowienie ust. 5 uzasadnione jest tym, że zarezerwowany czas terapeuty nie może być w tak krótkim terminie zaproponowany innym oczekującym na wizytę. Opłata stanowi wynagrodzenie za faktyczną gotowość terapeuty do realizacji usługi.
6a. Wyjątek — hospitalizacja: Jedynym wyjątkiem od zasady opisanej w ust. 5 jest udokumentowana hospitalizacja Klienta lub nagłe zagrożenie życia lub zdrowia. W takim przypadku, po dostarczeniu dokumentacji potwierdzającej hospitalizację, wniesiona opłata może zostać zaliczona na poczet kolejnej sesji. Nie przewiduje się zwrotów gotówkowych.
- Centrum zastrzega sobie prawo do indywidualnego rozpatrzenia każdej sytuacji losowej zgłoszonej przez Klienta.
§ 6. Prawo odstąpienia od umowy (Konsumenci)
- Konsumentowi zawierającemu umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo odstąpienia od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy, zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 2759).
- Odstąpienie od umowy następuje przez złożenie jednoznacznego oświadczenia (np. pismo, e-mail na adres kontakt@lukaszzielonka.pl). Klient może, lecz nie musi, skorzystać z wzoru oświadczenia dostępnego w Załączniku nr 1 do niniejszego Regulaminu.
- Zgoda na wcześniejsze rozpoczęcie usługi: Konsument dokonujący rezerwacji terminu sesji przed upływem 14 dni od zawarcia umowy wyraża zgodę na rozpoczęcie świadczenia usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy i przyjmuje do wiadomości, że po pełnym wykonaniu usługi traci prawo odstąpienia zgodnie z art. 38 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach konsumenta.
- W celu skorzystania z prawa odstąpienia przed wykonaniem usługi Konsument powinien poinformować Centrum przed terminem planowanej sesji. W takim przypadku zwrot środków nastąpi niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia odstąpienia.
- Prawo odstąpienia i zasady opisane w ust. 1–4 stosuje się odpowiednio do Przedsiębiorcy uprawnionego.
§ 7. Spóźnienia Klienta
- Spóźnienie Klienta nie powoduje przedłużenia czasu trwania sesji. Sesja kończy się o wcześniej ustalonej godzinie, niezależnie od faktycznego czasu rozpoczęcia sesji.
- W przypadku spóźnienia przekraczającego połowę czasu sesji terapeuta może podjąć decyzję o nieodbyciu spotkania. Sesja uznawana jest wówczas za zrealizowaną pod względem organizacyjnym i opłata nie podlega zwrotowi.
Sesje grupowe
§ 8. Rezerwacja i płatność za sesje grupowe
- Warunkiem zapisania się do grupy terapeutycznej lub psychoedukacyjnej jest wpłata zaliczki rezerwacyjnej w wysokości równowartości jednej sesji grupowej zgodnie z aktualnym cennikiem.
- Zaliczka potwierdza rezerwację miejsca w grupie. Po zebraniu pełnego składu grupy Klient otrzymuje informację o:
- terminie i częstotliwości spotkań;
- harmonogramie;
- wysokości opłat miesięcznych;
- szczegółowych zasadach organizacyjnych pracy grupowej.
- Płatność za udział w grupie odbywa się z góry za cały miesiąc spotkań. Opłata powinna zostać wniesiona najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem kolejnego miesiąca pracy grupy.
- Brak terminowej płatności może skutkować utratą miejsca w grupie bez prawa do zwrotu zaliczki rezerwacyjnej.
§ 9. Nieobecność na sesji grupowej
- Opłata za udział w grupie dotyczy rezerwacji miejsca w procesie grupowym i gotowości prowadzącego do realizacji programu, a nie pojedynczych spotkań. Proces grupowy opiera się na stałości składu grupy, regularności uczestnictwa oraz gotowości organizacyjnej prowadzącego i całego zespołu terapeutycznego. Opłata obejmuje udział w procesie terapeutycznym jako całości, a nie wyłącznie obecność na pojedynczym spotkaniu.
- Nieobecność uczestnika na spotkaniu grupowym nie stanowi podstawy do:
- zwrotu płatności;
- odrobienia spotkania;
- przełożenia spotkania;
- pomniejszenia opłaty za dany miesiąc.
- Wyjątek stanowi dokumentowana hospitalizacja uczestnika — w takim przypadku Centrum może uwzględnić nieobecność poprzez obniżenie opłaty za kolejny miesiąc. Nie przewiduje się zwrotów gotówkowych.
Sesje online
§ 10. Zasady prowadzenia sesji online
- Klient zobowiązany jest do zapewnienia:
- stabilnego łącza internetowego;
- sprawnego urządzenia z działającą kamerą i mikrofonem;
- cichego, prywatnego miejsca gwarantującego poufność rozmowy;
- zainstalowania oprogramowania wskazanego przez Centrum (głównie Google Meet lub WhatsApp, a także Skype lub inne).
- Problemy techniczne leżące po stronie Klienta nie stanowią podstawy do zwrotu płatności, o ile terapeuta pozostawał gotowy do przeprowadzenia sesji w ustalonym terminie.
- Sesja online jest nagrywana wyłącznie za wyraźną, wcześniejszą zgodą obu stron wyrażoną na piśmie.
- Klient nie może udostępniać osobom trzecim linku do sesji ani nagrań z sesji bez zgody Centrum.
- W przypadku nieoczekiwanego przerwania połączenia z przyczyn technicznych leżących po stronie Centrum, sesja zostanie odpowiednio przedłużona lub przeprowadzona w nowym terminie ustalonym wspólnie.
Postanowienia organizacyjne i odpowiedzialność
§ 11. Odwołanie sesji przez Centrum
- W przypadku konieczności odwołania sesji przez Centrum, Klient zostanie poinformowany niezwłocznie i otrzyma propozycję nowego terminu.
- Jeżeli Klient nie akceptuje proponowanego nowego terminu, wniesiona opłata zostanie zwrócona w całości na rachunek bankowy Klienta w ciągu 14 dni roboczych lub zaliczona na poczet kolejnej sesji — zgodnie z wyborem Klienta.
§ 11a. Zasady uczestnictwa w grupie terapeutycznej
Uczestnik zobowiązuje się do:
- zachowania poufności wobec informacji uzyskanych od innych uczestników grupy,
- szacunku wobec innych uczestników i prowadzącego,
- niepozostawania pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych podczas spotkań,
- nieutrwalania spotkań w formie audio lub wideo bez zgody wszystkich uczestników i prowadzącego,
- punktualności i regularnego uczestnictwa jako elementu wspierającego pracę całej grupy.
- Uczestnik zobowiązuje się również do respektowania granic innych uczestników grupy, także poza sesjami grupowymi.
§ 12. Poufność i tajemnica zawodowa
- Wszystkie informacje przekazywane przez Klienta w trakcie sesji indywidualnych i grupowych objęte są ścisłą tajemnicą zawodową zgodnie z obowiązującymi standardami etycznymi środowiska psychoterapeutycznego.
- Ograniczenia zasady poufności dotyczą wyłącznie sytuacji:
- bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia Klienta lub osób trzecich;
- wymogów wynikających z przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
- wyraźnej zgody Klienta na ujawnienie określonych informacji.
- Uczestnicy sesji grupowych zobowiązują się do zachowania poufności wobec informacji uzyskanych od innych uczestników grupy.
§ 12a. Kontakt poza sesjami
- Kontakt między sesjami służy wyłącznie sprawom organizacyjnym: zmianie terminu, kwestiom płatności oraz technicznym.
- Centrum nie prowadzi interwencji kryzysowej ani wsparcia terapeutycznego drogą SMS, e-mail lub komunikatorów poza umówionymi sesjami.
- W sytuacji nagłego zagrożenia życia lub zdrowia Klient powinien niezwłocznie skontaktować się z numerem alarmowym 112, Centrum Interwencji Kryzysowej lub najbliższym oddziałem psychiatrycznym.
§ 13. Ograniczenie odpowiedzialności
- Centrum dokłada należytej staranności, aby świadczone usługi były realizowane zgodnie z aktualną wiedzą z zakresu psychoterapii i na najwyższym możliwym poziomie.
- Centrum nie ponosi odpowiedzialności za:
- efekty terapii, które zależą od wielu czynników, w tym regularności uczestnictwa, zaangażowania Klienta oraz charakteru zgłaszanych trudności;
- skutki podania nieprawdziwych lub niekompletnych informacji przez Klienta;
- przerwy w świadczeniu usług wynikające z okoliczności siły wyższej (epidemie, klęski żywiołowe, awarie infrastruktury);
- działanie systemów zewnętrznych (Theraplo, Przelewy24, platformy wideokonferencyjne).
- Ograniczenia odpowiedzialności wskazane w ust. 2 nie dotyczą Konsumentów ani Przedsiębiorców uprawnionych w zakresie, w jakim przepisy prawa powszechnie obowiązującego nie dopuszczają takich wyłączeń.
- Centrum nie świadczy usług interwencji kryzysowej. W sytuacji zagrożenia życia Klient powinien niezwłocznie skontaktować się ze służbami ratunkowymi (tel. 112) lub Telefon Zaufania dla Dorosłych w Kryzysie Emocjonalnym: 116 123.
§ 14. Własność intelektualna
- Wszelkie materiały szkoleniowe, psychoedukacyjne, ćwiczenia, narzędzia i inne treści przekazywane Klientom w trakcie sesji lub w związku ze świadczeniem usług stanowią własność intelektualną Centrum lub osób trzecich (twórców metod terapeutycznych) i są chronione przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
- Klient nie jest uprawniony do kopiowania, nagrywania, udostępniania ani komercyjnego wykorzystywania materiałów bez uprzedniej pisemnej zgody Centrum.
§ 15. Tryb składania i rozpatrywania reklamacji
- Klient ma prawo złożyć reklamację dotyczącą niewykonania lub nienależytego wykonania usługi.
- Reklamację należy złożyć:
- mailowo na adres: kontakt@lukaszzielonka.pl;
- pisemnie na adres: ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo.
- Reklamacja powinna zawierać: imię i nazwisko Klienta, datę i rodzaj usługi, której reklamacja dotyczy, opis problemu oraz oczekiwany sposób rozpatrzenia reklamacji.
- Centrum rozpatruje reklamację w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia jej otrzymania i informuje Klienta o sposobie jej rozpatrzenia mailowo lub listem poleconym.
- W przypadku braku odpowiedzi w ww. terminie reklamację uważa się za uznaną przez Centrum.
- Reklamacje dotyczące płatności realizowanych przez Przelewy24 należy kierować bezpośrednio do PayPro SA na zasadach określonych w regulaminie Przelewy24 dostępnym na www.przelewy24.pl.
§ 16. Pozasądowe sposoby rozwiązywania sporów
- Konsument ma prawo skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń. W szczególności Konsument może:
- zwrócić się do stałego polubownego sądu konsumenckiego działającego przy Inspekcji Handlowej;
- zwrócić się do Rzecznika Praw Konsumenta;
- skorzystać z platformy ODR (Online Dispute Resolution) dostępnej pod adresem: https://ec.europa.eu/consumers/odr;
- uzyskać bezpłatną pomoc prawną od organizacji konsumenckich, np. Federacja Konsumentów.
- Centrum wyraża gotowość do polubownego rozstrzygania sporów z Konsumentami.
- W sprawach nieuregulowanych pozasądowo spory rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo według przepisów Kodeksu postępowania cywilnego, z tym że dla sporów z Konsumentami sądem właściwym jest sąd miejsca zamieszkania Konsumenta.
§ 17. Ochrona danych osobowych
Zasady przetwarzania danych osobowych Klientów przez Centrum określa Polityka Prywatności dostępna pod adresem: lukaszzielonka.pl/polityka-prywatnosci.html oraz w wersji do pobrania: lukaszzielonka.pl/docs/polityka-prywatnosci.html.
§ 18. Postanowienia końcowe
- W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem zastosowanie mają przepisy prawa polskiego, w szczególności:
- ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. — Kodeks cywilny (Dz. U. z 2023 r. poz. 1610);
- ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 2759);
- ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344);
- Rozporządzenia (UE) 2016/679 (RODO).
- Centrum zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu. O każdej zmianie Klienci zostaną poinformowani mailowo lub poprzez komunikat na stronie internetowej z co najmniej 14-dniowym wyprzedzeniem. Zmiany nie dotyczą usług zarezerwowanych i opłaconych przed ich wejściem w życie.
- Jeżeli którekolwiek z postanowień Regulaminu jest lub stanie się nieważne bądź nieskuteczne, pozostałe postanowienia zachowują moc obowiązującą.
- Regulamin obowiązuje od dnia 20 maja 2026 r.
Załącznik nr 1
Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy
(Wzór wypełnić i odesłać wyłącznie w przypadku chęci odstąpienia od umowy przed realizacją usługi)
Adresat: Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty,
ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo, kontakt@lukaszzielonka.pl
Ja, niżej podpisany/a ......................................................... (imię i nazwisko), niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy o świadczenie usługi ......................................................... zawartej w dniu ......................., potwierdzonej e-mailem z dnia ....................... .
Data: .......................
Podpis: .......................