Regulamin — Centrum Psychoterapii Łukasz Zielonka · wersja 1.0 · 20 maja 2026
← Wróć do strony
Centrum Psychoterapii Łukasz Zielonka

Regulamin świadczenia usług

Centrum Psychoterapii Łukasz Zielonka · lukaszzielonka.pl

Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty

Wersja dokumentu: 1.0
Data obowiązywania: 20 maja 2026 r.
NIP: 8421686022
REGON: 386645344
Kontakt: kontakt@lukaszzielonka.pl
Telefon: +48 728 240 024

Ważne informacje organizacyjne

Zanim zarezerwujesz sesję, zapoznaj się z najważniejszymi zasadami współpracy:

§ 1. Postanowienia ogólne i definicje

  1. Niniejszy Regulamin określa zasady zawierania i wykonywania umów o świadczenie usług psychoterapeutycznych, konsultacyjnych, psychoedukacyjnych oraz usług w zakresie terapii grupowej, realizowanych przez Centrum Psychoterapii Łukasz Zielonka, prowadzone przez Łukasza Zielonkę w ramach działalności gospodarczej wpisanej do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) pod firmą: Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty, NIP: 8421686022, REGON: 386645344, adres rejestrowy: ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo, adres gabinetu: ul. Zeusa 74/11, 80-180 Kowale, Gdańsk, e-mail: kontakt@lukaszzielonka.pl, tel. +48 728 240 024, zwanego dalej „Centrum".
  2. Usługi świadczone są przez Centrum za pośrednictwem strony internetowej www.lukaszzielonka.pl oraz systemu rezerwacji Theraplo, a także stacjonarnie w gabinecie Centrum.
  3. Regulamin jest udostępniony nieodpłatnie w formie umożliwiającej jego pobranie, utrwalenie i wydrukowanie pod adresem: lukaszzielonka.pl/regulamin.html.
  4. Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają:
    • Centrum / Usługodawca — Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty, dane jak w ust. 1.
    • Klient / Pacjent — osoba fizyczna, która zawarła lub zamierza zawrzeć umowę o świadczenie usług z Centrum; w przypadku osoby małoletniej poniżej 16. roku życia — jej opiekun prawny.
    • Konsument — Klient będący osobą fizyczną, dokonujący czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z prowadzoną przez siebie działalnością gospodarczą lub zawodową.
    • Przedsiębiorca uprawniony — osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści tej umowy wynika, że nie posiada ona dla niej charakteru zawodowego.
    • Sesja indywidualna — jednorazowe spotkanie Klienta z terapeutą w formie stacjonarnej lub online.
    • Sesja grupowa — spotkanie grupy Klientów z prowadzącym, realizowane w formie terapii grupowej, grupy psychoedukacyjnej lub grupy wsparcia.
    • System rezerwacji — platforma Theraplo, za pośrednictwem której Klient dokonuje rezerwacji terminu sesji.
    • Operator płatności — PayPro SA z siedzibą w Poznaniu (ul. Pastelowa 8, 60-198 Poznań), wpisana do KRS pod nr 0000347935, NIP: 779-236-98-87, REGON: 301345068, operator serwisu Przelewy24.
    • Umowa — umowa o świadczenie usług zawarta między Centrum a Klientem na zasadach określonych w niniejszym Regulaminie.
  5. Do korzystania z usług online niezbędne są: urządzenie z dostępem do Internetu, aktualna przeglądarka internetowa, sprawne oprogramowanie do wideokonferencji (głównie Google Meet lub WhatsApp, a także Skype lub inne wskazane przez Centrum), mikrofon i kamera oraz adres e-mail.

§ 2. Rodzaj i zakres świadczonych usług

  1. Centrum świadczy następujące usługi:
    • konsultacja wstępna (20 min) — bezpłatne spotkanie diagnostyczne, umożliwiające wybór ścieżki terapeutycznej;
    • sesja indywidualna — psychoterapia indywidualna, konsultacja psychologiczna, terapia uzależnień, terapia CBT, sesje dla młodzieży;
    • diagnostyka ADHD — wieloetapowe badanie diagnostyczne;
    • terapia grupowa / psychoedukacja — spotkania grupowe w formule stacjonarnej lub online;
    • bezpłatna konsultacja online — spotkanie informacyjne realizowane przez stronę internetową.
  2. Usługi świadczone przez Centrum mają charakter psychoterapeutyczny i psychoedukacyjny. Nie stanowią one świadczeń zdrowotnych w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991), chyba że taki charakter wynika wprost z kwalifikacji zawodowych konkretnego terapeuty.
  3. Aktualny cennik usług dostępny jest na stronie www.lukaszzielonka.pl/rezerwacja.html. Centrum zastrzega sobie prawo do zmiany cennika, z tym że zmiana nie dotyczy usług już zarezerwowanych i opłaconych.
  4. Centrum zastrzega sobie prawo odmowy świadczenia usług lub zakończenia współpracy terapeutycznej w przypadku:
    • zachowania Klienta agresywnego, obrażającego lub zagrażającego bezpieczeństwu;
    • braku współpracy Klienta lub świadomego wprowadzania terapeuty w błąd;
    • stwierdzenia przez terapeutę, że dalsza terapia wykracza poza jego kompetencje;
    • naruszenia przez Klienta postanowień Regulaminu.
    • pozostawania Klienta pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych uniemożliwiających bezpieczne i świadome uczestnictwo w spotkaniu.

§ 3. Zawarcie umowy i rezerwacja terminu

  1. Zawarcie Umowy następuje w chwili potwierdzenia rezerwacji terminu przez Centrum po dokonaniu przez Klienta skutecznej płatności za usługę, z wyjątkiem bezpłatnej konsultacji wstępnej.
  2. Rezerwacji terminu sesji Klient dokonuje za pośrednictwem:
    • systemu rezerwacji online (Theraplo) dostępnego na stronie www.lukaszzielonka.pl/rezerwacja.html;
    • telefonicznie pod numerem +48 728 240 024;
    • mailowo pod adresem kontakt@lukaszzielonka.pl.
  3. Termin sesji uważa się za zarezerwowany wyłącznie dla danego Klienta. W czasie zarezerwowanego terminu terapeuta pozostaje w gotowości i nie przyjmuje innych osób.
  4. W przypadku rezerwacji przez system Theraplo, warunkiem potwierdzenia rezerwacji jest opłacenie usługi w terminie 24 godzin od momentu jej dokonania. Nieopłacona rezerwacja zostaje automatycznie anulowana.
  5. Przed zawarciem umowy Klient oświadcza, że:
    • zapoznał się z niniejszym Regulaminem i akceptuje jego postanowienia;
    • zapoznał się z Polityką Prywatności Centrum;
    • podane przez niego dane są prawdziwe i aktualne;
    • ukończył 16 lat lub działa za zgodą i z udziałem opiekuna prawnego.
  6. Centrum potwierdza zawarcie Umowy drogą elektroniczną (e-mail lub SMS) na dane kontaktowe podane przez Klienta.
  7. Centrum dokłada starań w celu utrzymania stałych terminów sesji, jednak nie gwarantuje niezmienności harmonogramu w całym okresie współpracy terapeutycznej.
  8. Klient dokonujący rezerwacji online potwierdza akceptację Regulaminu, Polityki Prywatności oraz — w przypadku rezerwacji terminu przypadającego przed upływem 14 dni od zawarcia umowy — wyraża zgodę na rozpoczęcie świadczenia usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.

§ 4. Płatności

  1. Płatność za usługi realizowana jest z góry, przed terminem sesji.
  2. Dostępne formy płatności:
    • przelew bankowy na rachunek bankowy Centrum;
    • płatność elektroniczna za pośrednictwem serwisu Przelewy24, obsługiwanego przez PayPro SA (ul. Pastelowa 8, 60-198 Poznań, KRS: 0000347935, NIP: 779-236-98-87), wpisaną do rejestru krajowych instytucji płatniczych prowadzonego przez KNF pod nr UKNF_IP24/2014;
    • inne formy uzgodnione indywidualnie z Centrum.
  3. W przypadku płatności przelewem tradycyjnym za datę zapłaty uznaje się dzień zaksięgowania środków na rachunku bankowym Centrum.
  4. W przypadku płatności przez Przelewy24 Klient akceptuje Regulamin serwisu Przelewy24 dostępny na stronie www.przelewy24.pl. Centrum nie ponosi odpowiedzialności za nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu Przelewy24.
  5. Ceny podane na stronie internetowej są cenami brutto i zawierają ewentualny podatek VAT (Centrum korzysta ze zwolnienia podmiotowego z VAT, o ile nie wskazano inaczej).
  6. Na żądanie Klienta Centrum wystawia fakturę VAT lub rachunek. Klient zobowiązany jest do podania niezbędnych danych do wystawienia dokumentu najpóźniej w dniu dokonania płatności.
  7. Centrum nie przechowuje danych kart płatniczych Klientów — dane te przetwarzane są wyłącznie przez Operatora płatności.

§ 5. Odwoływanie i zmiana terminu sesji indywidualnej

  1. Klient może bezpłatnie odwołać lub przełożyć sesję indywidualną, jeżeli dokona tego najpóźniej na 48 godzin przed planowanym terminem spotkania.
  2. Odwołanie lub prośbę o zmianę terminu należy zgłosić:
    • telefonicznie pod numerem +48 728 240 024;
    • SMS-em na numer +48 728 240 024;
    • mailowo na adres kontakt@lukaszzielonka.pl.
  3. Za moment odwołania uznaje się chwilę faktycznego doręczenia wiadomości do Centrum, potwierdzoną odczytaniem wiadomości lub odpowiedzią Centrum.
  4. W przypadku odwołania z co najmniej 48-godzinnym wyprzedzeniem wniesiona opłata podlega:
    • zaliczeniu na poczet kolejnej sesji w terminie uzgodnionym z Centrum, albo
    • zwrotowi na rachunek bankowy Klienta w ciągu 14 dni roboczych — na pisemny wniosek Klienta złożony mailowo.
  5. W przypadku odwołania lub zmiany terminu przez Klienta w czasie krótszym niż 48 godzin przed planowaną sesją lub niestawienia się Klienta bez odwołania, wniesiona opłata nie podlega zwrotowi ani zaliczeniu na poczet kolejnej sesji.
  6. Postanowienie ust. 5 uzasadnione jest tym, że zarezerwowany czas terapeuty nie może być w tak krótkim terminie zaproponowany innym oczekującym na wizytę. Opłata stanowi wynagrodzenie za faktyczną gotowość terapeuty do realizacji usługi.

6a. Wyjątek — hospitalizacja: Jedynym wyjątkiem od zasady opisanej w ust. 5 jest udokumentowana hospitalizacja Klienta lub nagłe zagrożenie życia lub zdrowia. W takim przypadku, po dostarczeniu dokumentacji potwierdzającej hospitalizację, wniesiona opłata może zostać zaliczona na poczet kolejnej sesji. Nie przewiduje się zwrotów gotówkowych.

  1. Centrum zastrzega sobie prawo do indywidualnego rozpatrzenia każdej sytuacji losowej zgłoszonej przez Klienta.

§ 6. Prawo odstąpienia od umowy (Konsumenci)

  1. Konsumentowi zawierającemu umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo odstąpienia od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy, zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 2759).
  2. Odstąpienie od umowy następuje przez złożenie jednoznacznego oświadczenia (np. pismo, e-mail na adres kontakt@lukaszzielonka.pl). Klient może, lecz nie musi, skorzystać z wzoru oświadczenia dostępnego w Załączniku nr 1 do niniejszego Regulaminu.
  3. Zgoda na wcześniejsze rozpoczęcie usługi: Konsument dokonujący rezerwacji terminu sesji przed upływem 14 dni od zawarcia umowy wyraża zgodę na rozpoczęcie świadczenia usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy i przyjmuje do wiadomości, że po pełnym wykonaniu usługi traci prawo odstąpienia zgodnie z art. 38 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach konsumenta.
  4. W celu skorzystania z prawa odstąpienia przed wykonaniem usługi Konsument powinien poinformować Centrum przed terminem planowanej sesji. W takim przypadku zwrot środków nastąpi niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia odstąpienia.
  5. Prawo odstąpienia i zasady opisane w ust. 1–4 stosuje się odpowiednio do Przedsiębiorcy uprawnionego.

§ 7. Spóźnienia Klienta

  1. Spóźnienie Klienta nie powoduje przedłużenia czasu trwania sesji. Sesja kończy się o wcześniej ustalonej godzinie, niezależnie od faktycznego czasu rozpoczęcia sesji.
  2. W przypadku spóźnienia przekraczającego połowę czasu sesji terapeuta może podjąć decyzję o nieodbyciu spotkania. Sesja uznawana jest wówczas za zrealizowaną pod względem organizacyjnym i opłata nie podlega zwrotowi.
Sesje grupowe

§ 8. Rezerwacja i płatność za sesje grupowe

  1. Warunkiem zapisania się do grupy terapeutycznej lub psychoedukacyjnej jest wpłata zaliczki rezerwacyjnej w wysokości równowartości jednej sesji grupowej zgodnie z aktualnym cennikiem.
  2. Zaliczka potwierdza rezerwację miejsca w grupie. Po zebraniu pełnego składu grupy Klient otrzymuje informację o:
    • terminie i częstotliwości spotkań;
    • harmonogramie;
    • wysokości opłat miesięcznych;
    • szczegółowych zasadach organizacyjnych pracy grupowej.
  3. Płatność za udział w grupie odbywa się z góry za cały miesiąc spotkań. Opłata powinna zostać wniesiona najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem kolejnego miesiąca pracy grupy.
  4. Brak terminowej płatności może skutkować utratą miejsca w grupie bez prawa do zwrotu zaliczki rezerwacyjnej.

§ 9. Nieobecność na sesji grupowej

  1. Opłata za udział w grupie dotyczy rezerwacji miejsca w procesie grupowym i gotowości prowadzącego do realizacji programu, a nie pojedynczych spotkań. Proces grupowy opiera się na stałości składu grupy, regularności uczestnictwa oraz gotowości organizacyjnej prowadzącego i całego zespołu terapeutycznego. Opłata obejmuje udział w procesie terapeutycznym jako całości, a nie wyłącznie obecność na pojedynczym spotkaniu.
  2. Nieobecność uczestnika na spotkaniu grupowym nie stanowi podstawy do:
    • zwrotu płatności;
    • odrobienia spotkania;
    • przełożenia spotkania;
    • pomniejszenia opłaty za dany miesiąc.
  3. Wyjątek stanowi dokumentowana hospitalizacja uczestnika — w takim przypadku Centrum może uwzględnić nieobecność poprzez obniżenie opłaty za kolejny miesiąc. Nie przewiduje się zwrotów gotówkowych.
Sesje online

§ 10. Zasady prowadzenia sesji online

  1. Klient zobowiązany jest do zapewnienia:
    • stabilnego łącza internetowego;
    • sprawnego urządzenia z działającą kamerą i mikrofonem;
    • cichego, prywatnego miejsca gwarantującego poufność rozmowy;
    • zainstalowania oprogramowania wskazanego przez Centrum (głównie Google Meet lub WhatsApp, a także Skype lub inne).
  2. Problemy techniczne leżące po stronie Klienta nie stanowią podstawy do zwrotu płatności, o ile terapeuta pozostawał gotowy do przeprowadzenia sesji w ustalonym terminie.
  3. Sesja online jest nagrywana wyłącznie za wyraźną, wcześniejszą zgodą obu stron wyrażoną na piśmie.
  4. Klient nie może udostępniać osobom trzecim linku do sesji ani nagrań z sesji bez zgody Centrum.
  5. W przypadku nieoczekiwanego przerwania połączenia z przyczyn technicznych leżących po stronie Centrum, sesja zostanie odpowiednio przedłużona lub przeprowadzona w nowym terminie ustalonym wspólnie.
Postanowienia organizacyjne i odpowiedzialność

§ 11. Odwołanie sesji przez Centrum

  1. W przypadku konieczności odwołania sesji przez Centrum, Klient zostanie poinformowany niezwłocznie i otrzyma propozycję nowego terminu.
  2. Jeżeli Klient nie akceptuje proponowanego nowego terminu, wniesiona opłata zostanie zwrócona w całości na rachunek bankowy Klienta w ciągu 14 dni roboczych lub zaliczona na poczet kolejnej sesji — zgodnie z wyborem Klienta.

§ 11a. Zasady uczestnictwa w grupie terapeutycznej

Uczestnik zobowiązuje się do:

§ 12. Poufność i tajemnica zawodowa

  1. Wszystkie informacje przekazywane przez Klienta w trakcie sesji indywidualnych i grupowych objęte są ścisłą tajemnicą zawodową zgodnie z obowiązującymi standardami etycznymi środowiska psychoterapeutycznego.
  2. Ograniczenia zasady poufności dotyczą wyłącznie sytuacji:
    • bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia Klienta lub osób trzecich;
    • wymogów wynikających z przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
    • wyraźnej zgody Klienta na ujawnienie określonych informacji.
  3. Uczestnicy sesji grupowych zobowiązują się do zachowania poufności wobec informacji uzyskanych od innych uczestników grupy.

§ 12a. Kontakt poza sesjami

  1. Kontakt między sesjami służy wyłącznie sprawom organizacyjnym: zmianie terminu, kwestiom płatności oraz technicznym.
  2. Centrum nie prowadzi interwencji kryzysowej ani wsparcia terapeutycznego drogą SMS, e-mail lub komunikatorów poza umówionymi sesjami.
  3. W sytuacji nagłego zagrożenia życia lub zdrowia Klient powinien niezwłocznie skontaktować się z numerem alarmowym 112, Centrum Interwencji Kryzysowej lub najbliższym oddziałem psychiatrycznym.

§ 13. Ograniczenie odpowiedzialności

  1. Centrum dokłada należytej staranności, aby świadczone usługi były realizowane zgodnie z aktualną wiedzą z zakresu psychoterapii i na najwyższym możliwym poziomie.
  2. Centrum nie ponosi odpowiedzialności za:
    • efekty terapii, które zależą od wielu czynników, w tym regularności uczestnictwa, zaangażowania Klienta oraz charakteru zgłaszanych trudności;
    • skutki podania nieprawdziwych lub niekompletnych informacji przez Klienta;
    • przerwy w świadczeniu usług wynikające z okoliczności siły wyższej (epidemie, klęski żywiołowe, awarie infrastruktury);
    • działanie systemów zewnętrznych (Theraplo, Przelewy24, platformy wideokonferencyjne).
  3. Ograniczenia odpowiedzialności wskazane w ust. 2 nie dotyczą Konsumentów ani Przedsiębiorców uprawnionych w zakresie, w jakim przepisy prawa powszechnie obowiązującego nie dopuszczają takich wyłączeń.
  4. Centrum nie świadczy usług interwencji kryzysowej. W sytuacji zagrożenia życia Klient powinien niezwłocznie skontaktować się ze służbami ratunkowymi (tel. 112) lub Telefon Zaufania dla Dorosłych w Kryzysie Emocjonalnym: 116 123.

§ 14. Własność intelektualna

  1. Wszelkie materiały szkoleniowe, psychoedukacyjne, ćwiczenia, narzędzia i inne treści przekazywane Klientom w trakcie sesji lub w związku ze świadczeniem usług stanowią własność intelektualną Centrum lub osób trzecich (twórców metod terapeutycznych) i są chronione przepisami ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych.
  2. Klient nie jest uprawniony do kopiowania, nagrywania, udostępniania ani komercyjnego wykorzystywania materiałów bez uprzedniej pisemnej zgody Centrum.

§ 15. Tryb składania i rozpatrywania reklamacji

  1. Klient ma prawo złożyć reklamację dotyczącą niewykonania lub nienależytego wykonania usługi.
  2. Reklamację należy złożyć:
    • mailowo na adres: kontakt@lukaszzielonka.pl;
    • pisemnie na adres: ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo.
  3. Reklamacja powinna zawierać: imię i nazwisko Klienta, datę i rodzaj usługi, której reklamacja dotyczy, opis problemu oraz oczekiwany sposób rozpatrzenia reklamacji.
  4. Centrum rozpatruje reklamację w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia jej otrzymania i informuje Klienta o sposobie jej rozpatrzenia mailowo lub listem poleconym.
  5. W przypadku braku odpowiedzi w ww. terminie reklamację uważa się za uznaną przez Centrum.
  6. Reklamacje dotyczące płatności realizowanych przez Przelewy24 należy kierować bezpośrednio do PayPro SA na zasadach określonych w regulaminie Przelewy24 dostępnym na www.przelewy24.pl.

§ 16. Pozasądowe sposoby rozwiązywania sporów

  1. Konsument ma prawo skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń. W szczególności Konsument może:
    • zwrócić się do stałego polubownego sądu konsumenckiego działającego przy Inspekcji Handlowej;
    • zwrócić się do Rzecznika Praw Konsumenta;
    • skorzystać z platformy ODR (Online Dispute Resolution) dostępnej pod adresem: https://ec.europa.eu/consumers/odr;
    • uzyskać bezpłatną pomoc prawną od organizacji konsumenckich, np. Federacja Konsumentów.
  2. Centrum wyraża gotowość do polubownego rozstrzygania sporów z Konsumentami.
  3. W sprawach nieuregulowanych pozasądowo spory rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo według przepisów Kodeksu postępowania cywilnego, z tym że dla sporów z Konsumentami sądem właściwym jest sąd miejsca zamieszkania Konsumenta.

§ 17. Ochrona danych osobowych

Zasady przetwarzania danych osobowych Klientów przez Centrum określa Polityka Prywatności dostępna pod adresem: lukaszzielonka.pl/polityka-prywatnosci.html oraz w wersji do pobrania: lukaszzielonka.pl/docs/polityka-prywatnosci.html.

§ 18. Postanowienia końcowe

  1. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem zastosowanie mają przepisy prawa polskiego, w szczególności:
    • ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. — Kodeks cywilny (Dz. U. z 2023 r. poz. 1610);
    • ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 2759);
    • ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344);
    • Rozporządzenia (UE) 2016/679 (RODO).
  2. Centrum zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu. O każdej zmianie Klienci zostaną poinformowani mailowo lub poprzez komunikat na stronie internetowej z co najmniej 14-dniowym wyprzedzeniem. Zmiany nie dotyczą usług zarezerwowanych i opłaconych przed ich wejściem w życie.
  3. Jeżeli którekolwiek z postanowień Regulaminu jest lub stanie się nieważne bądź nieskuteczne, pozostałe postanowienia zachowują moc obowiązującą.
  4. Regulamin obowiązuje od dnia 20 maja 2026 r.
Załącznik nr 1

Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy

(Wzór wypełnić i odesłać wyłącznie w przypadku chęci odstąpienia od umowy przed realizacją usługi)

Adresat: Łukasz Zielonka Psychoterapia i Profilaktyka Uzależnień oraz Rozwój Osobisty,
ul. Tartaczna 12, 77-124 Parchowo, kontakt@lukaszzielonka.pl

Ja, niżej podpisany/a ......................................................... (imię i nazwisko), niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy o świadczenie usługi ......................................................... zawartej w dniu ......................., potwierdzonej e-mailem z dnia ....................... .

Data: .......................

Podpis: .......................